מאת: ד"ר עמית קרן
שברים בחוליות עמוד השדרה הגבי והמותני, הינם מהשברים השכיחים בעצמות השלד.
חוליות עמוד השדרה הן עצמות אירגולריות (ללא צורה "רגילה" של עצמות).
המבנה הכללי של כל חוליות עמוד השדרה הגבי והמותני דומה ומורכב מגוף החוליה המהווה את העמודה הקידמית שדרכה עובר רוב העומס, מאחורי גוף החוליה תעלת השדרה בה עובר חוט השדרה והעצבים, אלו מבנים עדינים וחשובים ביותר. אחד מתפקידי עמוד השדרה הגרמי והנוקשה, להגן על מבנים אלו.
תעלת השדרה תחומה מאחור ע"י קשת גרמית אחורית ורצועה עבה העוברת באופן אורכי בין הקשתות הגרמיות. בשני צידי החוליה ובחלקה האחורי קיימים זיזים גרמיים בולטים אליהם מתחברים שרירים ורצועות, ואת חלקם אף ניתן למשש מתחת לעור.
במאמר זה ארחיב על השברים בעלי המשמעות הרבה יותר, שברים המערבים את גוף החוליה.
ניתן לחלק את שברים אלו על פי מספר חלוקות.
חלוקה כללית ראשונה היא שברים אשר נגרמו כתוצאה מחבלה באנרגיה גבוהה, כגון נפילה מגובה או תאונות דרכים, הקבוצה השנייה הינה שברים הנקראים שברים פתולוגיים, אלו שברים שנגרמו מאנרגיה קלה ואף זניחה , וקרסו תחת עומס נמוך. שברים אלו נקראים שברים פתולוגיים (על רקע מחלה) משום שעצם תקינה הייתה עומדת בעומס בו זו קרסה. דוגמאות לשברים פתולוגיים, הם בראש ובראשונה שברים על רקע אוסטאופורוסיס (דלדול במסת ואיכות העצם), מצב השכיח יותר בנשים בגיל המעבר ובקשישים. דוגמא נוספת לשברים פתולוגים הם שברים בחוליות הנגועות בתהליך חולני כגון גרורה סרטנית גידולים שפירים ועוד.
כאשר נגרם שבר בחוליה עמ"ש, החשש הוא כפול, פגיעה ביציבות מכאנית של עמוד השדרה, דבר שגורם לכאב עז, ואף יכול לגרום לנזק עצבי בחוט השדרה, שעלול להתבטא ככאב ועד כדי שיתוק מלא.
כמובן לא כל שבר מסוכן או בעל השלכות רפואיות משמעותיות , ועל כן אבחנה נכונה של סוג השבר והתאמה של טיפול נכון הינה חשובה ביותר.
קיימות מספר שיטות סיווג של שברים אלו. ככלל כל שיטות אלו מסווגות על פי מנגנון הפציעה (למשל דחיסה) ולפי מורפולוגיה (צורה).
ישנן 3 קבוצות עיקריות של שברים:
שברי דחיסה, אשר נגרמו כפי ששמם מעיד, על ידי עומס של דחיסה שהופעל על החוליה. צורת חוליה עם שבר דחיסה היא כטריז (wedge), רובם הגדול של שברים אלו אינו מהווה סכנה בפגיעה עצבית , ולמעט חוסר יציבות מקומי קל שעשוי להביא עימו כאב, שברים אלו לא מהווים סיכון. הדוגמא השכיחה ביותר לשברים אלו הם השברים על רקע דלדול איכות העצם ודחיסה של החוליות. חלק ניכר ממטופלים אלו הם קשישים שהשברים נגרמו מחבלה מינימלית או אפילו מתנועה לא טובה. באופן שכיח בקשישים, השברים מתגלים באופן אקראי וללא תלונה מכוונת, למשל בצילום חזה שיגרתי.
השבר הבא בעיקרו הוא גם שבר דחיסה, נגרם במנגנון דומה אך בעוצמת פגיעה חזקה הוא שבר ה"פיצוץ" (Burst). שבר מסוג זה הוא פחות יציב מבחינה מכאנית, תכונה נוספת שלו היא מעורבות החלק האחורי של גוף החולייה , הגובל בתעלת השדרה בה נמצא חוט השדרה. רסיסי עצם עשויים ללחוץ לאחור ולפגוע בחוט השדרה ולגרום לנזק עיצבי משמעותי.
הקבוצה השניה של השברים נקראים שברי כיפוף – בלימה (Flexion distraction). בעבר נקראו שברי חגורת הבטיחות (Seatbelt injury). שברים אלו נגרמים בפציעות באנרגיה גבוהה, בה נגרם כיפוף מהיר ועז של הגוף לפנים סביב ציר יציב כגון חגורת בטיחות מותנית בלבד, כפי שהיה מותקן ברכבים הישנים. בשבר זה גוף החולה קורס תחת עומס של דחיסה, ואילו המיצבים האחוריים של עמוד השדרה קורסים תחת עומס מתיחה. בשל המנגנון היחודי של שברים אלו והכיפוף ההגס לפנים, בפציעות אלו שכיחות גבוהה של פגיעה באברים פנימיים. בנוסף, שברים אלו מאד לא יציבים מכאנית, דבר המסכן מאד את המבנים העצביים הרגישים. רובם הגדול של שברים אלו דורש יצוב וקיבוע ע"י ניתוח.
הקבוצה האחרונה של שברים בחוליות עמוד השדרה הגבי והמותני הם שברי פריקה. בשברים אלו קיימת תזוזה של חוליה ממקומה. גם שברים אלו מאד לא יציבים מכאנית , וקיים שיעור גבוה מאד של פגיעה עיצבית משמעותית בעת הגעה לבית החולים .
כפי שהוזכר מוקדם יותר, אין דינו של שבר אחד כדינו של אחר. לא כל שבר בעמ"ש מותני גבי דורש טיפול, ובודאי שלא התערבות ניתוחית .
כאמור שני הקריטריונים העיקריים בזמן תכנון הטיפול, הינם יציבות מכאנית של השבר, ורמת הסיכון בפגיעה עצבית, או, פגיעה עצבית קיימת בעת הקבלה לבית חולים.
שברים בזיזים גרמיים של החוליה לרוב אינם דורשים טיפול, למעט טיפול נוגד כאב בזמן ההחלמה.
טיפול בשברים המערבים את גופי החוליה כפי מפורט לעיל:
שברי דחיסה קלים (דרגת ההנמכה בהם קטנה) או שברים ישנים, על פי רוב לא דורשים טיפול, למעט טיפול נוגד כאב על פי צורך. במקרים בהם הטיפול השמרני אינו מספק מענה מתאים, וכאב משמעותי ממשיך לפגוע באיכות חיו של המטופל לאורך זמן, במידה והשבר עדיין "פעיל" (עדות לבצקת לשדית משמעותית בסריקת MRI), ניתן להקל את רמת הכאב בפרוצדורה ניתוחית קטנה, בה מבצעים הזרקת דבק ביולוגי לחיזוק החוליה למטרות הפחתת כאב בלבד. על ניתוח זה הרחבתי באתר בתחומי טיפול- חיזוק חוליות.
שברי דחיסה עם הנמכה משמעותית או שברי "פיצוץ" (BURST) ללא פגיעה עיצבית מטופלים ראשית שמרנית ע"י חגורת גב יעודית. משך הטיפול עם חגורה הוא כ 3 חודשים , ולאחר הסרת החגורה השלמת הטיפול ע"י טיפולים פזיותרפים.
שברי "פיצוץ" (BURST) משמעותיים, שברי כיפוף בלימה ושברי פריקה, לרוב בעלי חוסר יציבות גס ופוטנציאל גבוה לפגיעה עיצבית. על כן מרביתם יגיעו לטיפול ניתוחי ליצוב השבר. במידה ואין פגיעה עיצבית ניתן לבצע קיבוע בשיטה מילעורית (ללא פתיחה מלאה של הגב) בגישה זעיר פולשנית. בשיטה זו מבצעים מספר חתכים קטנים בעור מבלי לחשוף את כל עמוד השדרה, ומשחילים את הקיבוע למקומו.
במידה וקיימת פגיעה עיצבית חלקית או מלאה, במקרים רבים נדרש לבצע ניתוח פתוח בו חושפים את עמוד השדרה, מבצעים שחרור לחץ מהמבנים העיצבים ומקבעים את השבר באופן פתוח. קיבוע זה מתבצע באופן ידני, או בעזרת מערכות ניווט מתקדמות, על פי צורך המקרה.
על ניתוחים אלו הרחבתי באתר בתחומי טיפול- ניתוחי קיבוע עמוד השדרה.
חשוב לציין ולהדגיש, מרבית שברים בעמוד השדרה, גם לאחר שהתאחו באופן מלא וקיבלו את הטיפול המתאים, ימשיכו לכאוב ברמה מסוימת ובתדירות כלשהי.
אומנם הכאב הכרוני לרוב אינו משתווה לכאב החריף, אך היות והשבר פגע במפרקים (למשל במשטח הדיסק) או בציר התקין של עמוד השדרה לא תמיד ניתן להיפתר לחלוטין מהתלקחויות כאב אקראיות או קבועות.
